#AmanozAcompaña Postular como beneficiario Estimado(a) postulante, por favor completa todos los campos solicitados en la siguiente ficha de postulación. Agradecemos tu interés en participar en nuestro programa de acompañamiento. Company Tipo de acompañamiento * Acompañamiento Telefónico Mayor (ATM) Acompañamiento a cuidadores No aplica Indique el tipo de acompañamiento que solicita. La opción "no aplica" es sólo para registro sin postular (utilice sólo si se le indicó hacerlo) Nombre * Apellido * RUT * Ingrese aquí su RUT RUT de Beneficiario * Si usted es cuidador de una persona con dependencia o discapacidad, por favor indique el RUT de la persona. Si el beneficiario es usted, por favor repita su RUT aquí. Género * Femenino Masculino Otro Fecha de nacimiento * Marque primero el año, luego mes y finalmente día de nacimiento Nacionalidad Chileno(a) Extranjero(a) Región Selecciona una regiónAisen del General Carlos Ibanez del CampoAntofagastaAraucaniaAtacamaBio-BioCoquimboLibertador General Bernardo O'HigginsLos LagosMagallanesMauleRegión Metropolitana de SantiagoTarapacaValparaisoLos RiosArica y ParinacotaÑuble Ciudad Comuna Aisén Algarrobo Alhué Alto Biobío Alto del Carmen Alto Hospicio Ancud Andacollo Angol Antártica Antofagasta Antuco Arauco Arica Buin Bulnes Cabildo Cabo de Hornos Cabrero Calama Calbuco Caldera Calera Calera de Tango Calle Larga Camarones Camiña Canela Cañete Carahue Cartagena Casablanca Castro Catemu Cauquenes Cerrillos Cerro Navia Chaitén Chanco Chañaral Chépica Chiguayante Chile Chico Chillán Chillán Viejo Chimbarongo Cholchol Chonchi Cisnes Cobquecura Cochamó Cochrane Codegua Coelemu Coihaique Coihueco Coinco Colbún Colchane Colina Collipulli Coltauco Combarbalá Concepción Conchalí Concón Constitución Contulmo Copiapó Coquimbo Coronel Corral Cunco Curacautín Curacaví Curaco de Vélez Curanilahue Curarrehue Curepto Curicó Dalcahue Diego de Almagro Doñihue El Bosque El Carmen El Monte El Quisco El Tabo Empedrado Ercilla Estación Central Florida Freire Freirina Fresia Frutillar Futaleufú Futrono Galvarino General Lagos Gorbea Graneros Guaitecas Hijuelas Hualaihué Hualañé Hualpén Hualqui Huara Huasco Huechuraba Illapel Independencia Iquique Isla de Maipo Isla de Pascua Juan Fernández La Cisterna La Cruz La Estrella La Florida La Granja La Higuera La Ligua La Pintana La Reina La Serena La Unión Lago Ranco Lago Verde Laguna Blanca Laja Lampa Lanco Las Cabras Las Condes Lautaro Lebu Licantén Limache Linares Litueche Llaillay Llanquihue Lo Barnechea Lo Espejo Lo Prado Lolol Loncoche Longaví Lonquimay Los Alamos Los Andes Los Angeles Los Lagos Los Muermos Los Sauces Los Vilos Lota Lumaco Machalí Macul Máfil Maipú Malloa Marchihue María Elena María Pinto Mariquina Maule Maullín Mejillones Melipeuco Melipilla Molina Monte Patria Mostazal Mulchén Nacimiento Nancagua Natales Navidad Negrete Ninhue Nogales Nueva Imperial Ñiquén Ñuñoa O'Higgins Olivar Ollagüe Olmué Osorno Ovalle Padre Hurtado Padre Las Casas Paiguano Paillaco Paine Palena Palmilla Panguipulli Panquehue Papudo Paredones Parral Pedro Aguirre Cerda Pelarco Pelluhue Pemuco Pencahue Penco Peñaflor Peñalolén Peralillo Perquenco Petorca Peumo Pica Pichidegua Pichilemu Pinto Pirque Pitrufquén Placilla Portezuelo Porvenir Pozo Almonte Primavera Providencia Puchuncaví Pucón Pudahuel Puente Alto Puerto Montt Puerto Octay Puerto Varas Pumanque Punitaqui Punta Arenas Puqueldón Purén Purranque Putaendo Putre Puyehue Queilén Quellón Quemchi Quilaco Quilicura Quilleco Quillón Quillota Quilpué Quinchao Quinta de Tilcoco Quinta Normal Quintero Quirihue Rancagua Ranquil Rauco Recoleta Renaico Renca Rengo Requínoa Retiro Rinconada Río Bueno Río Claro Río Hurtado Río Ibáñez Río Negro Río Verde Romeral Saavedra Sagrada Familia Salamanca San Antonio San Bernardo San Carlos San Clemente San Esteban San Fabián San Felipe San Fernando San Gregorio San Ignacio San Javier San Joaquín San José de Maipo San Juan de la Costa San Miguel San Nicolás San Pablo San Pedro San Pedro de Atacama San Pedro de la Paz San Rafael San Ramón San Rosendo San Vicente Santa Bárbara Santa Cruz Santa Juana Santa María Santiago Santo Domingo Sierra Gorda Talagante Talca Talcahuano Taltal Temuco Teno Teodoro Schmidt Tierra Amarilla Tiltil Timaukel Tirúa Tocopilla Toltén Tomé Torres del Paine Tortel Traiguén Treguaco Tucapel Valdivia Vallenar Valparaíso Vichuquén Victoria Vicuña Vilcún Villa Alegre Villa Alemana Villarrica Viña del Mar Vitacura Yerbas Buenas Yumbel Yungay Zapallar Localidad Dirección Dirección Teléfono * Ejemplo: +569 9999 9999 Email Postulo como... Persona con discapacidad Cuidador Persona Mayor Otro Condición general de salud Buena Regular Mala Marque las opciones que se ajustan a su perfil o el del beneficiario que inscribe Con quien vive Solo/a En pareja Otro familiar Residencia No informa Otro Marque sólo una opción Razón para solicitar acompañamiento Acompañamiento y contención Necesito ser escuchado Me siento solo/a No tengo redes de apoyo Observaciones y comentarios Indique las razones de acompañamiento que más se acercan a su necesidad ¿Cómo se enteró? Radio/TV Redes Sociales Prensa escrita AMANOZ SENADIS SENAMA Municipalidad Familiar o vecino Otro No indica ¿Ha sido derivado(a)? Si usted ha sido derivado por alguien o una institución, señale quien.