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Si usted es cuidador de una persona con dependencia o discapacidad, por favor indique el RUT de la persona. Si el beneficiario es usted, por favor repita su RUT aquí.

Rut de Beneficiario *

Indique RUT en formato 99888777-6

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Género *

Femenino Masculino Otro

Nacionalidad *

Chileno(a) Extranjero(a)

Región *

Ciudad *

Comuna *

Localidad

Dirección *

Teléfono *

Correo electrónico *

Postulo como *

Persona con discapacidad	Cuidador
Persona Mayor	Otro

Marque las opciones que se ajustan a su perfil o el del beneficiario que inscribe

Condición general de Salud *

Buena Regular Mala

Indique condición de salud general del beneficiario

Con quien vive *

Solo/a	En pareja
Otro familiar	Residencia
No informa

Marque sólo una opción

Razon para solicitar acompañamiento *

Acompañamiento y contención	Necesito ser escuchado
Me siento solo/a	No tengo redes de apoyo

Indique las razones de acompañamiento que más se acercan a su necesidad

Observaciones y comentarios *

Cómo se enteró *

Radio/TV	Redes Sociales
Prensa escrita	AMANOZ
SENADIS	SENAMA
Municipalidad	Familiar o vecino
Otro	No indica

¿Ha sido derivado(a)? *

Si usted ha sido derivado por alguien o una institucion, señale quien.